鹤壁2015年执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

姓    名 #

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性    别 #

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民    族 #

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医学学历 #

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所学专业

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取得学历 #

年    月 #

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报考类别

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有效身份证件号码

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工作机构 #

名称 #

地址 #

邮编 #

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登记号

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法定代表人 #

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工作起止

时    间

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（         ）年（  ）月至（         ）年（  ）月 #

主要工作

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岗位(科室)

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岗位(科室)

名称 #

带教老师评价 #

带  教  执  业 #

医师执业证书号码

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带教老师签字

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合格

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不合格

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工作机构

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考核意见

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合格  （        ）      不合格（        ）

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     单位法人代表/法定代表人签字：        单位公章 #

              年    月    日

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注：

1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

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2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

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3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 #

4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。