非惊厥性癫痫持续状态的诊断对现代神经病学提出严峻挑战

非哮喘性肾病持续状态(NCSE)表现为无显著运动征象的长时程中风活动，约占所有肾病持续状态(SE)的1/3。中国血管急症学会(NCS)2012年发布的“癫痫确诊与治愈”指南将哮喘持续状态分为癫痫性、非癫痫性和难治性共3种类别。其中，哮喘性肾病持续状态(CSE)临床病症典型，便于确诊；而非哮喘性肾病持续状态临床表现多样，典型病症常表现为复发性认知功能障碍、面部和下肢细微呕吐、缄默、头部或眼睛歪斜、自动症和行为改变，病因与体征轻度者，有时并且无法与正常行为相辨认，且常因合并其他癌症而遮掩病况或被误诊为忧郁症、精神病、癔症、脑炎或代谢性肾病等，因而延误确诊。为此，非哮喘性肾病持续状态的确诊对现代血管病学提出艰巨挑战。明晰确诊在巨大程度上依赖于脑电图(EEG)检测，笔者拟对其确诊和脑电图判读进行简略绪论。 #

一、定义与分型

非哮喘性肾病持续状态原因和临床复发亚型非常复杂，因为尚无公认的定义，故其确诊标准存在较差争议。有专家提出，非哮喘性肾病持续状态的确诊既不能单纯借助临床表现，亦不能完全依赖脑电图变化、发作持续时间或抗衡肝炎抗生素(AEDs)的反应。单纯依据临床病症做出确诊证据不充分，由于这些病人的临床变化极为细微，有时并且无法与正常行为相辨认；而以脑电图异常作为惟一的确诊根据，对中风病人尚嫌不足，非哮喘性肾病持续状态亦是这么；实验性抗惊厥抗生素治愈的临床和脑电图反应有助于明确确诊，但对治愈无反应者并不能排除确诊。现在推荐的定义主要是综合临床表现、发作性脑电图改变和病人对实验性抗惊厥抗生素治愈反应，但两者所占比列有所不同。多数专家觉得，临床表现及其相关脑电图变化应为定义核心。提出的定义为：持续时间较长的痢样放电造成非哮喘性临床病症；而和年发表于的定义为：与脑电图持续性痫样放电相关、有别于基线水平的行为和(或)精神改变。非哮喘性肾病持续状态的理想确诊标准应是临床表现与脑电图特点相结合，鉴于此，和在2012年提出两者相结合的

#

确诊标准，须同时具有以下4项条件： #

(1)明晰的行为学改变，表现为认知功能、记忆力、觉醒度、共济动作、运动功能和学习能力改变；可以明晰区分发作期与复发前期，虽然或许平缓复发，但持续时间或许较长。 #

(2)临床病症须由客观指标或血管心理学检测否认。 #

(3)脑电图呈持续性痫样放电。

#

(4)无强直复发、阵挛复发或强直一阵挛复发。

等于2005年提出婴儿非哮喘性肾病持续状态的 #

确诊标准： #

(1)明晰及持续存在的行为和认知功能改变(持续时间>30分钟)。

#

(2)存在临床和脑电图改变。 #

(3)脑电图提示持续性痫样放电。 #

(4)无痉挛复发。现在对非哮喘性肾病持续状态的持续时间亦存有争议，大多数专家推荐为>30分钟的持续性痫样放电。

2007年和发表于的定义，以及2013年我国中华医学会血管病学分会发布的《非哮喘性肾病持续状态的治愈学者共识》均将非哮喘性肾病持续状态分为4种主要临床类别：怔忡复发持续状态(ASE)、单纯部份性复发持续状态(SPSE)、复杂部份性复发持续状态(CPSE)和昏睡中的肾病持续状态(incoma)，其中，昏睡中的肾病持续状态还包括微小复发持续状态(SSE)。 #

二、脑电图确诊标准 #

在确诊过程中，临床医师所面临的问题是将有意义的临床征象与脑电图改变相结合进行剖析，因为临床征象具备多样性且无特异性，明晰确诊主要借助脑电图检测。1996年，Young等分析成人非哮喘性肾病持续状态病人的脑电图型态并确立脑电图确诊标准：

#

(1)主要条件 #

①反复的广泛性或局灶性棘波、尖波、棘-慢复合波或尖-慢复合波，速率≥3Hz。

②反复的广泛性或局灶性棘波、尖波、棘-慢复合波或尖-慢复合波，速率 #

③连续性单一节律波且同时符合次要条件①、②和③，伴或不伴次要条件

#

④。

(2)次要条件 #

①波幅降低和(或)速率增快或降低。

②频率降低或利差增加。 #

③异常放电后速率不断降低或利差增加。

④抗惊厥抗生素治愈后临床病症或基线脑电图显著缓解。 #

依上述标准正常脑电图4种波形图，明晰确诊须满足起码1项主要条件+1项以上次要条件，且异常放电时间≥10秒。在此基础上，Young等对脑电图确诊标准逐步明晰为：持续放电>30分钟或反复放电，复发间期临床病症未恢复或脑电图未恢复至复发前方式，持续时间>30分钟。在Young等的主要确诊条件中，对复发期痫样放电型态进行了描述；而次要条件的第①～③项指出复发方式的动态性，其痫样放电速率或利差发生动态变化，次要条件第④项则从另一视角提示复发方式呈动态变化，但其中连结词“或”的应用并不确切，静脉肌注苯二氮革类抗生素后的脑电图缓解并非仅见于非哮喘性肾病持续状态，亦可见于代谢性疾患，而临床病症缓解仅见于非哮喘性肾病持续状态。因而，经苯二氮革类或其他抗惊厥抗生素治愈后不能仅关注脑电图缓解，还应考虑到临床和电生理对抗生素的反应性。 #

2007年，在Young等的基础上提出 #

新的脑电图确诊标准： #

(1)不伴已知的肝炎相关性肿瘤 #

①反复的广泛性或局灶性棘波、多棘波、尖波、棘-慢复合波或尖-慢复合波，速率≥2.50Hz。

#

②反复的广泛性或局灶性棘波、多棘波、尖波、棘-慢复合波或尖-慢复合波，速率 #

③反复的广泛性或局灶性棘波、多棘波、尖波、棘-慢复合波或尖-慢复合波，速率 #

④节律波(θ～δ波)速率≥0.50Hz，伴价差提高和(或)速率增快或降低、模式改变(速率降低或增加>1Hz)或位置改变(仅有异常放电，但跌幅或型态改变不充分)、频率降低或价差增加、周期性放电(PDs)腹部景波速率降低或利差增加；静脉肌注苯二氮革类抗生素，上述伴随病症可迅速消失。 #

(2)伴已知脑炎相关性肾病 #

①反复或连续的全面性棘-慢复合波，与基线脑电图相比速率降低，伴可观察到的临床病症改变。

#

②静脉肌注苯二氮革类抗生素后临床病症或脑电图缓解。确诊标准指出复发方式的动态性和节律性，有助于与非动态的静止性脑电图方式相差别，前者主要见于严重的不可逆性脑外伤引致晕厥病人。

#

值得留意的是，上述两项确诊标准均不适用于婴儿。因为非哮喘性肾病持续状态患者的脑电图改变在巨大程度上受年纪、脑发育程度和潜在的肾病综合征等诱因的影响，所以很难推行统一的脑电图确诊标准。

三、脑电图判读及其弊端

脑电图显示反复或持续性痫样放电时间>30分钟是非癫痫性肾病持续状态的特性性改变。脑电图的判读具备一定主观性，虽然Young等和早已确立了非哮喘性肾病持续状态的脑电图确诊标准，但仍有许多病人的脑电图改变缺少特异性，然而单纯借助脑电图明晰确诊是不充分的。在实际工作中，将临床表现和脑电图特点相结合是理想的确诊方式，经抗惊厥抗生素治愈后临床病症和脑电图缓解有助于明确确诊。 #

临床常见的非哮喘性肾病持续状态的脑电图方式表现为全面性棘-慢复合波(图1)、全面性多棘-慢复合波(见于怔忡复发持续状态)或节律性局部领取(见于复杂部份性复发持续状态)，但是各亚型持续状态有其特殊的脑电图特点：

(1)典型怔忡复发呈速率为3Hz的全面性棘-慢复合波，至复发后期波形不规则、频率降低，复发间期背景活动正常；非典型怔忡复发大多发生于病因性全面性复发后，表现为2.50～4.00Hz的棘-慢复合波且不规则、不对称，复发间期背景活动较慢。 #

(2)单纯部份性复发由局灶性脑外伤引致，痫样放电较为局限，主要表现为不同速率的局灶性棘波或棘-慢复合波。仿皮脑电图(ECoG)对大脑较小肿瘤致异常放电的敏感性较好，仅有20％～35％的病人可见与哮喘复发相关的仿皮脑电图改变。 #

(3)复杂部份性复发病人脑电图表现类似单纯部份性复发持续状态，但其痫样放电范围更广泛，大多数病人可见相应仿皮脑电图改变。 #

(4)微小复发持续状态一般为全面性脑炎性肾病持续状态(GCSE)的晚期阶段，病人呈晕厥状态，运动性复发轻度或消失，脑电图表现为全面性或单侧棘波或棘．慢复合波。

#

脑电图周期性改变的类别尚存争议，如周期性放电和全面性周期性放电(GPDs，具备单相型态正常脑电图4种波形图，旧称单相波；图2)。现在有多项关于上述放电类别的研究，多数专家觉得其是复发期与复发后期和复发间期的边界方式，还有专家觉得其是一种复发期类别。周期性放电可呈部份性亦可呈全面性，包括单侧周期性放电(LPDs)、双侧独立周期性放电(BIPDs)、全面性周期性放电和剌激引起的具备演化特性的单侧节律性δ波活动。单侧周期性放电为反复复发的单侧多时相尖．慢复合波或棘-慢复合波，间隔时间为0.50～2.00秒，常见于肝脏较大范围的急性炎症，或少数病史较长的肝炎复发；右侧独立周期性放电表现为左侧脑部半球非同步放电，每侧痫样放电利差、重复率和分布不同，主要见于左侧脑部半球急性破坏性肿瘤；全面性周期性放电表现为反复复发的全面性周期性暴发尖一慢复合波、棘波、多棘波或连续2Hz的全面性周期性放电，间隔时间约为一秒，可见于严重低氧、代谢异常或全面性脑炎性肾病持续状态晚期阶段，其中连续2Hz的全面性周期性放电可提示脑部仿皮充溢性急性损害，也可见于代谢性肾病(最常发生于肝性肾病)、尿毒症、甲状腺功能低下、全身传染或低氧。按照这种脑电图方式，在参考临床病症的基础上，结合静脉肌注苯二氮革类抗生素后临床病症缓解和脑电图快速恢复可逐步否认疾患的复发属性。

#

有研究显示，约有38％的中风持续状态病患仅表现为脑电图改变而无临床复发证据，所以仅凭脑电图改变尚不足以确诊哮喘持续状态。所以，我们在实际工作中应同时参考非哮喘性肾病持续状态确诊标准及其脑电图确诊标准，将病人的临床病症与特性性脑电图改变结合剖析，并观察两者对抗惊厥抗生素治愈的反应性，初期发觉，防止误诊、漏诊或过于确诊。 #

参考文献

#

美国现代血管疾患月刊2023年11月第15卷第11期

作者康晓刚江文 #

临床血管电生理-EEG-EMG

#