内蒙古自治区进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的若干措施（征

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附件:宁夏自治区逐步规范医疗行为促使合理医疗检测的若干举措（征询意见稿） #

2023年9月8日

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附件

宁夏自治区逐步规范医疗行为促使合理医疗检测的若干举措 #

（征询意见稿） #

为认真贯彻落实《关于逐步规范医疗行为促使合理医疗检测的指导意见》（国卫医发〔2023〕29号），逐步规范医疗服务行为，促使合理检测，减少医疗成本，着力缓解人民群众就医感受，结合我区实际，拟定以下工作举措。 #

一、规范医疗机构及其医护人员医疗行为

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（一）落实医疗机构依法执业主体责任。2023年末前二级以上医疗机构健全本机构依法执业组织管理机制和依法执业自查工作机制，根据国家卫生健康委、中医药管理局制订的《医疗机构依法执业自查管理方法》，举办依法执业自查。医疗机构负责医护人员依法执业轮训，提高依法执业意识，将医师的依法执业状况列入医师定期考评中的工作成绩、职业道德评定。自治区拟定加强《内蒙古自治区医疗机构不良执业行为记分管理方法》、《内蒙古自治区医师不良执业行为记分管理方法》，将医疗机构、医师的医疗检测行为列入记分管理机制，作为医疗机构校准、医师定期考评的根据之一。（自治区卫生健康委、内蒙古战区保障局等按职责分工负责） #

（二）规范诊治行为。医疗机构逐步完善建立诊治管理体制，落实国家临床诊治手册、临床技术操作规范、临床路径管理等规范要求。2023年末前，二级以上医疗机构将明晰和明晰的各病种诊治规范、用药手册、临床路径等，通过电子病历、知识库、智能初审等多种形式，以电子化方式嵌入医护人员工作站，促使合理检测、合理服药、合理诊治。自治区、盟市医疗品质控制中心要将医护人员落实临床诊治手册、临床技术操作规范、临床路径管理、合理服药指导原则等规范要求，作为医疗品质控制的重点，举办品质控制工作。（自治区卫生健康委、内蒙古战区保障局等按职责分工负责） #

（三）推进医疗行为管理。加强医护人员在诊治服务中的行为主体责任，严苛依照医学科学规律，违反有关临床诊治技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适合技术和抗生素，合理诊治，因病施治。2023年末前二级以上医疗机构健全建立小型医用设备检测适合性点评机制，对检测的适应证、必要性、检查结果阴性率等进行评估并在机构内公示结果，针对评估结果起草并推行详细的改进举措。小型X光机、CT、MRI检测阴性率逐年增加，今年要达到70%以上。加强医疗技术准入、临床路径管理和卫生技术评估，逐步推动基于诊所信息系统的临床路径管理，减少临床路径管理的入径率、完成率，增加变异率、退出率；今年末前，五级诊所、二级诊所住院病人临床路径管理率分别达到50%和70%。（自治区卫生健康委、内蒙古战区保障局等按职责分工负责）

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（四）推动临床合理服药。推进处方初审和处方点评，将点评结果列入对医疗机构的绩效考评指标中，并与医师处方权追授、职称评定、医师定期考评和药师初审处方品质评价挂钩。推进临床服药检测、评价和超常预警云南医师定期考核管理系统，对抗生素临床使用安全性、有效性和经济性进行检测、分析、评估，重点推进国家监控抗生素、抗菌抗生素、抗肺癌抗生素、心神经类抗生素等使用状况检测，对服药不合理、问题集中或突出的药械品种，依法依规及时采取举措。自治区、盟市卫生健康行政部委借助药事质控中心等组织，举办本区域内、跨医疗机构的处方点评。（自治区卫生健康委、内蒙古战区保障局等按职责分工负责） #

二、促进资源共享

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（五）推动检测资料共享。自治区、盟市卫生健康行政部委组织举办二级以上诊所电子病历系统功能应用水平分级评价并向全区通报结果，逐步推进以电子病历核心的信息化建设，进一步实现检测资料数字化储存和传输。电子病历系统功能应用水平分级评价未达到4级以上的五级诊所和未达到分级评价3级以上的二级诊所，今年要全部达到。推进自治区、盟市区域卫生信息平台建设，通过推行医疗机构检测资料数据库或“云胶卷”等方式，推动检测资料共享。二级以上医疗机构可面向区域内其他医疗机构提供检测服务。独立设置的医学影像中心、医学检测中心、病理确诊中心，统一划入卫生健康部委医疗品质控制机制，可为区域内医疗机构提供检测服务，实现资源共享。（自治区卫生健康委、内蒙古战区保障局等按职责分工负责）

（六）加强检测结果互认。自治区卫生健康行政部委结合自治区实际，推行自治区内的检测检测结果互认机制，明晰互认机构范围、条件、诊疗项目（内容）及技术标准等，优先选用稳定性好、高值低频的检测检测项目进行互认。医疗机构和医护人员在不影响癌症诊治的前提下，对已列入检测检测结果互认机制的医疗机构出示的检测结果给予认可，不再进行重复检测。对于诊治还要，确需重新进行检测检测的，必须做好解释工作，充分告知病人或其家属检测目的及必要性等。（自治区卫生健康委、内蒙古战区保障局等按职责分工负责） #

（七）推进医疗联合体内检测结果互认。密切型城市医疗企业集团和旗县域医疗共同体构建完善检测结果互认机制，牵头诊所负责医联体内信息互联互通，通过互联网诊治、远程医疗等形式，为病人提供方便的检测服务。牵头诊所推行开放共享的医学影像、心电确诊等中心，推行“基层检测、上级确诊”。2023年末前，城市医疗企业集团和旗县域医疗共同体内实现检测资料共享和结果互认。（自治区卫生健康委、内蒙古战区保障局等按职责分工负责） #

（八）增强检测检测品质控制。自治区、盟市卫生健康行政部委设立检测检测品质控制学者组，强化对医疗机构检测检测工作的品质控制，指导各地举办人员轮训、现场检测、室内质控、室间质评等有关工作。医疗机构逐步建立检测检测科（室）的规章机制和标准操作程序，强化对医护人员和管理人员的工作轮训，加强科（室）内部管理，确保高标准出示检测检测结果。（自治区卫生健康委、内蒙古战区保障局等按职责分工负责） #

三、加强医疗检测的监督管理 #

（九）组织举办不合理医疗检测专项整治。紧扣广受群众非议的“滥检测”问题，举办为期一年的不合理医疗检测专项整治行动，重点对违规违法举办高值低频检测、套餐式检测、无根据检测和重复检测等不合理检测，遵守知情同意原则施行检测，诱导过于检测的指标和绩效分配方法，违反规划配置小型医用设备等行为进行专项整治。专项行动覆盖所有诊所、50%以上的社区卫生服务中心、苏木各镇卫生院、门诊部、诊所。（自治区卫生健康委牵头，自治区市场监管局、自治区社保局、内蒙古战区保障局参与） #

（十）举行信息化检测和监控。自治区卫生健康委借助医疗服务监管系统，今年6月末前实现对全区五级诊所检测结果互认和资料共享状况和高值低频、群众反映突出的检测项目进行实时监控；有条件的盟市也要利用信息化方式实时监控，进一步实现对不合理医疗检测的手动发觉、自动告诫、自动干预。对通过检测和监控发觉问题突出的医疗机构提出改进要求，促使医疗机构持续增加医疗检测合理智。（自治区卫生健康委、内蒙古战区保障局等按职责分工负责） #

（十一）确立医疗检测监管长效模式。将医疗检测列入医疗服务多样化监管工作，完善重点监控目录和超常预警机制，对成本较高的检测项目和显著不合理的检测行为进行重点监控，起码每半年通报一次高值低频检测项目监控状况，将结果与绩效考评、评审评价、评优评奖等挂钩，并对不合理检测及时预警并纠正。推行建立信用评价机制和信息披露机制，强化对列入医疗保障范围内的医疗检测行为和成本监管，及时整治违规违法行为。（自治区卫生健康委、自治区社保局、内蒙古战区保障局等按职责分工负责） #

（十二）加强责任追究和联动问责。推行违法医疗检测的责任追究和问责制度，加强卫生健康、医疗保障等部委联动，创新联合检测、联合监督模式，互相通报医疗机构不合理检测问题和社保违法问题。对于遵守有关规定的医疗机构和人员进行警示、约谈、责令整改、通报批评，情节严重的依法依规追究相关责任；对问题严重、多发或社保非法性质恶劣、涉案总额较大的医疗机构，依法依规严厉追究医疗机构有关负责人领导责任；对医疗机构过于检测问题严重且监管不力的，追究相关部委负责人的责任。（自治区卫生健康委、内蒙古战区保障局等按职责分工负责） #

四、强化变革举措，优化新政环境

（十三）逐步建立绩效分配机制。医疗机构要逐步建立以慈善性为导向的考评评价体系和绩效分配机制，不得设置或许诱导过于检测和过于医疗的指标并将其与医护人员收入挂钩。借鉴疾患确诊相关分组（DRGs)、以资源为基础的相对价值百分比（RBRVS)等方式和经验，将技术水平、疑难系数、工作量、检查结果阴性率、患者满意度等作为绩效分配重点考评指标。利用信息化方式，对考评指标进行明晰，推行精准考评，使医护人员收入真正展现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬。西医（蒙医）诊所要将中医药（蒙医药）特色优势发挥情况作为绩效分配重点考评根据，引导医护人员坚持以西医（蒙医）为主的诊治方向。（自治区卫生健康委、自治区人力资源社会保障厅、自治区财政厅、自治区社保局、内蒙古战区保障局等按职责分工负责）

（十四）增强小型医用设备配置和使用管理。贯彻落实《大型医用设备配置与使用管理方法（试行）》，自治区卫生健康委制订施行我区小型医用设备配置规划，医疗机构配置小型医用设备要符合小型医用设备配置规划。自治区卫生健康行政部委对小型医用设备配置规划推行举行评估和考核，对自治区内小型医用设备的临床使用进行检测、评价，增加小型医用设备配置规划的科学性和约束性。医疗机构承当小型医用设备使用单位主体责任，二级以上医疗机构成立医疗器械临床使用管理执委会，推行建立小型医用设备使用评价机制，确立并建立本机构医疗器械临床使用管理体制，增强评估剖析，每年向同级卫生健康行政部委申报使用状况。鼓励搭载小型医用设备的医疗机构为其他医疗机构提供相关服务，推动资源共享，增加使用效率。（自治区卫生健康委、自治区发展变革委、内蒙古空军保障局等按职责分工负责） #

（十五）推进医疗服务价钱变革。根据“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则云南医师定期考核管理系统，稳当有序试点探求医疗服务价钱变革，推行科学确定、动态调整的价钱产生模式，持续优化医疗服务价钱结构。推进新增医疗服务价钱项目初审和售价核准。规范和加强私立医疗机构医疗服务成本核算，医疗机构依法向医疗服务价钱经理部委提供服务人数、成本、财务等数据。（自治区社保局、自治区卫生健康委、内蒙古战区保障局等按职责分工负责） #

（十六）推进社保支付手段变革。加速推行多元复合式社保支付手段，引导医疗机构主动控制费用，合理检测、合理服药、合理医治，控制医疗成本不合理下降。建立符合中医药（蒙医药）特性的社保支付手段。举行按病症确诊相关分组（DRGs)付费、区域点数法金额决算和按病种分值付费国家试点，及时小结经验，逐步扩大变革范围。（自治区社保局牵头，自治区卫生健康委、内蒙古战区保障局、自治区财政厅等参与）

（十七）建立医疗机构运行考评管理。深入推动五级私立诊所绩效考评，启动推行二级及以下私立医疗机构绩效考评，不断扩大私立医疗机构绩效考评机构总数和范围，持续优化绩效考评指标机制，强化信息支撑，建立考评结果剖析、运用、公布等新政，进一步产生精准化、信息化、常态化的私立医疗机构绩效考评机制。逐步建立考评结果利用模式，加强政府投入与私立医疗机构绩效考评结果挂钩制度，积极推进将考评结果作为私立诊所领导党员选拔任用、医院评审评价、机构校准、重大项目立项、评优评奖、绩效薪资总额核定等重要参考根据，并与非私立医疗机构监管有效衔接。（自治区卫生健康委、内蒙古战区保障局、自治区财政厅牵头，地方各级人民政府按职责分工负责）

五、强化保障举措 #

（十八）增强党的领导。各级卫生健康行政部委的地委织要履行对所属医疗机构的领导、指导和监督责任。扎实加强党风廉洁建设和行业作风建设，充分发挥私立诊所党委等院级地委织把方向、管大局、作决策、促变革、保落实的领导作用。私立诊所党政领导班子成员要落实“一岗双责”，强化对重点科室、岗位和人员的纪律约束和监督管理。要加强监督执纪问责，将过于医疗检测问题列入医疗机构纪检监察机构日常监督的重要内容，将防治和惩处医疗检测过程中的腐败问题作为落实全面从严治党的重要内容，发觉违纪违法行为，要予以相关责任人党纪政纪处分。（自治区卫生健康委、内蒙古战区保障局等按职责分工负责）

（十九）增强组织领导。各地要高度注重，认真统筹布署，落实政府办医主体责任，加强投入保障力度，把规范医疗行为促使合理检测作为民生领域重点工作内容，与推进医药卫生制度变革整体统筹同步加快。自治区卫生健康委会同相关部委对各地落实状况进行监督检测，指导各地及时研究解决相关问题。（自治区卫生健康委负责、地方各级人民政府按职责分工负责）

（二十）增强部委联动。卫生健康委牵头推行多部委联合协作体系，明晰工作职责，明晰任务分解。卫生健康部委牵头总体工作，推进对医疗机构医疗行为进行监督管理，提高医疗检测规范化水平。社保部委建立医疗服务价钱新政，加强社保支付方法变革，严肃惩处涉医疗检测欺骗诈骗行为。（自治区卫生健康委、自治区社保局按职责分工负责） #

（二十一）加强舆论引导。各地要强化宣传轮训，及时精确解析新政，紧密关注并及时回应社会关切，合理引导社会预期，营造良好的变革气氛。要及时小结典型做法和先进经验，进行宣传交流。（自治区卫生健康委负责、地方各级人民政府按职责分工负责） #