外科主治医师考试辅导资料：肝损伤概述

　　（1）临床表现：

　　·与脾破裂相似：致伤因素、病理类型、临床表现，肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。

　　不同的是：

　　1） 腹痛和腹膜刺激征较为明显。 #

　　·肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔。

　　2） 可能出现黑便或呕血。 #

　　·肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠。 #

　　3） 中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。 #

　　（2）处理（6种情况） #

　　·手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅引流。 #

　　a） 暂时控制出血，尽快查明伤情： #

　　·用手指等阻断肝十二指肠韧带控制出血

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　　a） 常温下：每次阻断<20min； #

　　b） 肝硬化等病理情况下：每次阻断<15min。

　　·如阻断入肝血流后，仍大量出血，即应用：纱布填塞止血，并迅速剪开三角韧带和冠状韧带，以判明伤情，决定术式。

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　　·避免过分牵拉肝脏，避免加深、撕裂伤口。

　　b） 肝单纯缝合

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　　·探明伤情后，对损伤的肝进行清创后，对出血点和断裂的胆管逐一结扎。 #

　　·裂口不深、出血不多、创缘整齐：清创后直接缝合。

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　　·如属被膜下破裂：

　　1） 小血肿：不予处理； #

　　2） 大血肿：张力高，切开被膜，清创、彻底止血、结扎断裂的胆管。 #

　　c） 肝动脉结扎术

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　　·适应症：裂口内有不易控制的动脉性出血。 #

　　·结扎部位的选择：

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　　1） 肝总动脉：最安全，但止血效果有时不满意；

　　2） 左或右肝动脉：效果肯定，但术后肝功能可能波动； #

　　3） 肝固有动脉：慎用，有一定危险。

　　d） 肝切除术

　　·适应症：大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的病人。 #

　　·原则：尽量多保留健康健康肝组织。

　　·因此：不宜用规则性肝叶切除术（创伤大），而应用清创式肝切除术（充分考虑肝解剖特点）。 #

　　e） 纱布填塞法 #

　　·适应症：裂口较深，或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人。

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　　·目的：挽救病人生命。

　　·不到万不得已，避免采用此法。（原因：有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能）

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　　f） 累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理： #

　　·特点：出血汹涌，有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%，处理十分困难。

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　　·处理：

　　1） 扩大为胸腹联合切开，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。 #

　　2） 若无效，则：全肝血流阻断（腹主动脉、肝门和肝上下端的下腔静脉）后，缝补静脉破裂口。 #