中国成人CAP的发病率有多高？

一、成人CAP的流行病学

英国及北美国家成人CAP的发病率为5~11/1000人/年，随着年纪提高而渐渐下降。日本成人入院CAP的发病率平均为2.5/1000人/年，65~79岁为6.3/1000人/年，年纪≥80岁发病率最高，达16.4/1000人/年。美国的研究结果显示：15~64岁、65~74岁及≥75岁CAP的发病率分别为3.4/1000人/年，10.7/1000人/年和42.9/1000人/年。我国现在仅有CAP年纪构成比的研究，尚无成人CAP的发病率数据，2013年一项国外研究结果显示，16585例入院的CAP病人中≤5岁（37.3%）及＞65岁（28.7%）人群的构成比远低于26~45岁青壮年（9.2%）。

CAP的病死率随病人年纪提高而下降。台湾报导15~44岁、45~64岁、65~74岁和≥75岁入院CAP病人的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%。CAP的病死率亦与病人病况严重程度相关。日本CAP检测网数据显示，成人CAP病人的30天病死率为8.6%，急诊及出院病人的病死率分别为0.8%和12.2%。而多项研究结果阐明，ICU中、重症CAP病人的30天病死率达23%~37%。

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据2013年美国卫生统计年鉴记载：2008年我国水痘2周的白血病率为1.1%，较2003年（0.9）有所上升。2012年我国水痘的死亡率平均为17.46/10万，1岁以下人群的死亡率为32.07/10万，25~39岁人群的死亡率＜1/10万，65~69岁人群的死亡率为23.55/10万铜绿假单胞菌感染的漱口液，＞85岁人群的死亡率高达864.17/10万。 #

二、成人CAP的病原学特征 #

CAP致病原的组成和耐药特点在不同国家、地区之间存在着显著差别，且随时间的推移而发生巨变。现在国外多项成人CAP流行病学调查结果显示：哮喘链球菌和麻疹球虫是我国成人CAP的重要致病原，其他常见病原虫包括疟疾嗜血菌株、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及金红色樱桃真菌，但铜绿假单胞菌、鲍曼不动球菌罕见。我国社区荣获性耐甲氧西林金红色樱桃真菌（CA-MRSA）肺癌仅有婴儿及中学生的少量病例报导。2009~2010年进行的美国成人社区荣获性喘气道感染病原菌耐药性检测未发觉CA-MRSA。对于特殊人群如高龄或存在基础癌症的病人（如肿胀性心力亢进、心脑神经疾患、慢性喘气系统癌症、肾功能亢进、糖尿病等），哮喘克雷伯菌及小肠埃希菌等革兰阳性菌则格外常见。

随着病毒测试技术的发展与应用，喘气道病毒在我国成人CAP病原学中的地位日渐遭到注重。近几年发表的几项多中心研究结果显示，我国成人CAP病患中，病毒检出率为15%~34.9%，疟疾病毒占首位，其他病毒包括副麻疹病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒（通过人传人造成喘气道癌症的病原虫）及喘气道合胞病毒等。病毒检验阴性病人中5.8%~65.7%可合并真菌或非典型病原虫传染。 #

三、我国CAP手册的临床确诊标准 #

1.社区发病。 #

2.肝炎相关临床表现：（1）新近出现的头痛、咳痰或原有喘气道疾患病症加重，伴或不伴脓痰/疼痛/喘气困难/出血；（2）咽痛；（3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；（4）外周血白细胞＞10×109或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 #

3.头部影像学检测显示新出现的斑块状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴腹腔炎症。

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符合1、3及2中任何1项，并除外肺疟疾、肺部病变、非传染性肺间质性疾患、肺脓肿、肺不张、肺梗塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺神经炎等后，可确立临床确诊。 #

四、我国CAP手册建议入院诊治的指标

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具有下述情形之一尤其是两种情形并存时，建议入院诊治。 #

1.年纪＞65岁。

2.存在基础癌症或相关诱因：①慢性阻塞性肺疾患；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④吸入或易致吸入诱因；⑤近1年外因CAP入院史；⑥精神状态改变；⑦脾摘除术后状态；⑧慢性喝酒或营养不良。 #

3.体征异常：①呼吸速率＞30次/min；②脉搏≥120次/min；③血压＜90/；④体温≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如肺炎、脑膜炎。 #

4.试验室和影像学异常：①WBC＞20×109/L，或＜4×109/L，或中性粒细胞计数＜1×109/L；②呼吸空气时PaO2＜、PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞；③血尿酸（Scr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或红细胞压积（HCT）＜30%；⑤血浆白蛋白＜2.5g/L；⑥败血症或充溢性心脏内凝血（DIC）的证据，如血培养阴性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部份凝血活酶时间（PTT）延长、血小板降低；⑦X线造影肿瘤累及一个肺部以上、出现空洞、病灶快速扩散或出现喉头水肿。 #

五、成人CAP的抗传染医治 #

1.CAP的经验性抗传染医治

在建立CAP临床确诊并安排合理病原学检测及标本取样后，还要依照病人年纪、基础癌症、临床特征、实验室及影像学检测、疾病严重程度、肝肾功能、既往服药和药敏敏感性状况剖析最有或许的病原并评估耐药风险，选择恰当抗传染抗生素和给药方案（表1），及时推行初始经验性抑菌诊治。值得注意的是：我国不同地区病原流行病学分布和抑菌抗生素耐药率或许不一致，表1中所列的序号为可供选择的初始经验性抗传染抗生素选择方案，医治建议仅是原则性的，需结合病人所在地区详细状况进行选择。 #

另外，选择抑菌抗生素要参考其药代/药效学特征，对于时间依赖性抑菌抗生素（如抗生素类、头孢链霉素类、单环β-内酰氯类、碳根瘤烯类），其抑菌能力在4~5倍最小抗菌含量（MIC）时基本达到饱和，血浆抗生素含量＞MIC的时间粗细是决定效果的重要诱因，按照半衰期每天多次给药可荣获更好临床效果。而含量依赖性抑菌抗生素（如甲基硫醚类、喹诺丙酮）的消毒疗效随抗生素含量下降而降低，抗生素峰含量越高疗效越好，所以一般每天一次服药，可降低抗生素活性，提高耐药的发生并能增加甲基硫醚类抗生素肾损害的风险。 #

表1初治经验性抗传染抗生素选择

不同人群

常见病原虫 #

初治经验性抑菌抗生素选择 #

备注 #

急诊治愈(推荐服用给药)

无基础癌症青壮年

肝炎球虫、肺炎链球菌、流感嗜血菌株、肺炎链球菌、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌 #

(1)苯基抗生素、青霉素类/酶抑止剂复合物；(2)一代、二代青霉素链霉素；(3)多西环素/米诺环素；(4)喘气喹诺丙酮；(5)大环内铵盐

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(1)依据临床特点鉴定真菌性胃炎、支原虫/球菌败血症和病毒性肝炎(2)急诊轻症链球菌、衣原体和病

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毒性肝炎多有自限性

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有基础癌症或老年人 #

(年纪≥65岁) #

肝炎杆菌、流感嗜血菌株、肺炎克雷伯菌等肠球菌科菌、肺炎链球菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌

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(1)头孢类/酶抑止剂复合物；(2)二代、三代青霉素链霉素(服用);(3)喘气喹诺丙酮；(4)头孢类/酶抑止剂复合物、二代青霉素链霉素三代青霉素链霉素联合多西环素/米诺环素或则大环内铵盐

年纪>65岁、存在基础癌症(慢性肾脏、肺、肝、肾疾患、糖尿病、免疫抑止)、酗酒、3月内接受β-内酰氯类抗生素治愈是耐药肝炎球虫传染的危险诱因，不宜单用多西环素/米诺环素或则大环内铵盐抗生素

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需住院诊治、但毋须收住ICU(可选择静脉或则服用给药) #

无基础癌症青壮年

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脑炎球虫、流感嗜血菌株、卡他莫拉菌、金红色猕猴桃杆菌、肺炎链球菌、肺炎球菌、流感病毒、腺病毒、其他喘气道病毒 #

(1)头孢G、氨基头孢、青霉素类/酶抑止剂复合物；(2)二代三代青霉素链霉素、头霉素类、氧青霉素烯类；(3)上述抗生素联合多西环素/米诺环素或则大环内铵盐；(4)喘气喹诺丙酮；(5)大环内铵盐

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(1)我国成人CAP致病菌中肺癌球虫对静脉抗生素耐药率仅1.9%,中介率仅9%左右抗生素中介肝炎球虫传染的入院CAP病人仍可以通过减少静脉抗生素药量达到效果;(2)疑似非典型病原虫传染首选多西环素/米诺环素或喘气喹诺酮，在链球菌耐药率较低地区可选择大环内铵盐

有基础癌症或老年人 #

(≥65岁)

肝炎球虫、流感嗜血菌株、肺炎克雷伯菌等肠球菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌

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(1)头孢类/酶抑止剂复合物；(2)三代青霉素链霉素或其酶抑止剂复合物、头霉素类、氧青霉素烯类、厄他培南等碳根瘤烯类；(3)上述抗生素单用或则联合大环内铵盐；（4）喘气喹诺戊烷

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(1)有基础病病人及老年人要考虑肠杆科菌传染或许，并须要逐步评估产ESBL肠球菌科菌传染的风险；(2)老年人需关注吸风险诱因

需入住ICU(推荐静脉给药)

无基础癌症青壮年

肝炎球虫、金红色樱桃真菌麻疹病毒、腺病毒、军团菌 #

(1)头孢类/酶抑止剂复合物、三代青霉素链霉素、头霉素类、氧青霉素烯类、厄他培南联合大环内铵盐；(2)喘气喹诺戊烷 #

(1)肝炎球虫传染最常见，其他要考虑的病原虫包括金红色樱桃真菌、军团菌属、流感病毒等；(2)鼠疫流行秋天留意鼠疫病毒传染，考虑联合血管谷氨酸酶抑止剂，并留意疟疾继发金葡菌传染，必要时联合医治MRSA脑炎的抗生素

有基础癌症或老年人

(年纪≥65岁)

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脑炎球虫、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠菌科菌、金红色猕猴桃杆菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒 #

(1)头孢类/酶抑止剂复合物、三代青霉素链霉素或其酶抑止剂的复合物、厄他培南等碳根瘤烯类联合大环内铵盐；(2)头孢类/酶抑止剂复合物、三代青霉素链霉素或其酶抑止剂复合物、厄他培南等碳根瘤烯类联合喘气喹诺酮 #

(1)评估产ESBL肠球菌科真菌传染风险；(2)关注吸入风险诱因及相关病原菌的抗生素覆盖 #

有铜绿假单胞菌传染危险诱因CAP，需入院或则住ICU(推荐静脉给药) #

有结构性肺病病人

铜绿假单胞菌，百日咳杆菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠球菌科菌、金红色樱桃真菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒

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(1)具备抗假单胞菌活性的β-内酰氯类；(2)有抗假单胞菌活性的喹诺丙酮；(3)具备抗假单胞菌活性的β-内酰氯类联合有抗假单胞菌活性的喹诺丙酮或甲基硫醚类；(4)具备抗假单胞菌活性的β-内酰氯类、氨基糖甙类、喹诺吡啶三药联合 #

危险诱因包括：(1)气道铜绿假单胞菌 #

分蘖；(2)因慢性气道疾患反复使用

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抑菌抗生素或糖仿皮类固醇。危重病人 #

或明晰耐药病人推荐联合服药

注：一代青霉素链霉素：青霉素唑林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢硫脒等；二代青霉素链霉素：青霉素呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯等；三代青霉素链霉素：静脉：青霉素曲松、头孢噻肟、头孢唑肟等；服用：青霉素地尼、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢托仑匹酯等；喘气喹诺吡啶：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星；甲基抗生素：青霉素、氨苄西林；抗生素类/酶抑止剂复合物(不包括有抗假单胞菌活性的头孢类如哌拉西林、替卡西林)：青霉素/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦等；大环内铵盐：阿奇霉素、克拉霉素、红霉素；有抗假单胞菌活性的喹诺吡啶：环丙沙星、左氧氟沙星；有抗假单胞菌活性的β内酰氯类：青霉素他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南；头霉素类：青霉素西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺；氧青霉素烯类：拉氧青霉素、氟氧青霉素；甲基硫醚类：阿米卡星、庆大霉素、依替米星、奈替米星、妥布霉素等；血管谷氨酸酶抑止剂：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦；医治MRSA脑炎的抗生素：万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、去甲万古霉素、头孢洛林；MRSA：甲氧西林耐药金红色樱桃真菌；ESBL：产超低毒内酰氯酶 #

六、我国成人CAP手册经验性抗传染治愈的推荐意见

1.首剂抗传染抗生素力争在确诊CAP后尽快使用，以缓解效果，减少病死率，降低入院时间。但须要留意的是，正确确诊是前提，不能为了追求“早”而忽视必要的鉴定确诊（ⅡB）。

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2.对于急诊轻症CAP病人，尽量使用生物运用度好的服用抗传染抗生素治愈。建议服用阿司匹林或青霉素/克拉维酸治愈（IB）；青年无基础癌症病人或考虑链球菌、衣原体传染病患可服用多西环素/米诺环素（ⅢB）；我国水痘球虫及肝炎链球菌对大环内铵盐抗生素耐药率高，在耐药率较低地区可适于经验性抗传染治愈（ⅡB）；喘气喹诺丙酮可适于上述抗生素耐药率较高地区或抗生素湿疹/不耐受病人的取代治愈（ⅡB）。

3.对于须要入院的CAP病人，推荐单用β-内酰氯类或联合多西环素、米诺环素/大环内甾体或单用喘气喹诺丙酮（ⅡB）。但与联合服药相比，喘气喹诺丙酮单药医治不良反应少，且不须要皮试。 #

4.对于须要入住ICU的无基础病青壮年罹患急症CAP病人，推荐抗生素类/酶抑止剂复合物、三代青霉素链霉素、厄他培南联合大环内甾体或单用喘气喹诺丙酮静脉治愈，而老年人或有基础病病人推荐联合服药（ⅡB）。

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5.对有误吸风险的CAP病人，应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳根瘤烯类等有抗需氧菌活性的抗生素，或联合应用青霉素、克林霉素等（ⅡA）。

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6.年纪≥65岁或有基础癌症（如肿胀性心力亢进、心脑神经疾患、慢性喘气系统疾患、肾功能亢进、糖尿病等）的入院CAP病人，要考虑肠球菌科真菌传染的或许。这些病人应逐步评估产超低毒内酰氯酶（ESBL）菌传染风险（有产ESBL菌扦插或传染史、曾使用三代青霉素链霉素、有反复或常年入院史、留置植入物以及心脏取代治愈等），高风险病人经验性治愈可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等（ⅢB）。

7.在鼠疫流行秋天，对担心鼠疫病毒传染的CAP病人铜绿假单胞菌感染的漱口液，推荐常规进行鼠疫病毒抗体或则核苷酸检测，并应积极应用血管谷氨酸酶抑止剂耐旱毒治愈，毋须等候鼠疫病原检测结果，虽然发病时间少于48h也推荐应用（IA）。鼠疫流行秋天需留意鼠疫继发病菌传染的或许，其中痢疾杆菌、金红色樱桃杆菌及鼠疫嗜血菌株较为常见（ⅡA）。

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8.抗传染医治通常可于热退2~3d且主要喘气道病症显著缓解后停药，但疗程应视病况严重程度、缓解速率、并发症以及不同病原虫而异，毋须以肝脏阴影吸收程度作为停用抑菌抗生素的指征。一般轻、中度CAP病人疗程5~7d，急症以及伴有肺外并发症病人可适当延长抗传染疗程。非典型病原虫医治反应较慢者疗程延长至10~14d。金红色樱桃真菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或需氧菌等容易引发肺组织坏疽，抑菌抗生素疗程可延长至14~21d（ⅠB）。

9.即便荣获CAP病原学结果，就可以参考体外药敏实验结果进行目标性治愈。 #

七、CAP的辅助医治

CAP是传染性疾患的最主要身世，不仅针对病原虫的抗传染医治外，在中、重症病患补液、保持水电解质平衡、营养支持以及地理医治等辅助医治对CAP病人只是必要的（ⅡB）。合并低血糖的CAP病人初期液体复苏是减少严重CAP病死率的重要举措（ⅡB）。缺氧血症病人的氧疗和辅助通气只是缓解病人预后的重要治愈方式，因此雾化、体位引流、胸部化学医治等也被适于CAP的治愈（ⅡB）。急症CAP的辅助抗生素还包括糖仿皮类固醇、静脉肌注丙种球蛋白（IVIg）、他汀类抗生素，但到现在为止无准确证据证明其有效性（ⅡB）。

内容节写于>>中华医学会喘气病学分会，美国成人社区荣获性肾炎确诊和治愈手册（2023年版）