上海事业单位医疗招聘：胸腔闭式引流适应症和禁忌症

腹腔闭式引流适应症和禁忌症

适应症

1、各种类型肺炎骨折时胸眼科常见急诊，多数须要及时处理，尤其是中到大量闭合性肺炎、开放性骨折、张力性肺炎、双侧肺炎，以及经胸穿刺抽气后的进展性肺炎、合并COPD或肺间质肿瘤或需使用机械通气的囊肿；对于少量（一般觉得＜30%）、初次复发、无重大合并症的自发性肺炎，可以采取保守观察或胸穿抽气的方式，但发作率较高，还要严密观察囊肿发展状况。

2、中等量以上的胸骨病变各类成因引起的中等到大量的胸骨病变可压迫肺、大静脉、纵膈，导致喘气困难、心悸、端坐位喘气等病症，一般需反复抽水并做相关胸水检测明晰症状，而且经反复穿刺未能改善或预期有增多趋势的腹腔炎症，还要考虑腹腔闭式引流，这些状况多见于胃癌性胸水（如恶性间皮瘤、肺或胸膜转移或养殖性肾病），常须要在治愈原发病的同时行腹腔内肌注抗肺癌抗生素、粘连剂等；也可见于疟疾性胸水、低蛋白血症、膈下传染（多继发于脾摘除后脾窝病变、肝肿大、腹腔传染性放疗等），经过腹腔闭式引流，在原发病得到控制后多可以减轻。

3、脓胸或支食道腹膜瘘疟疾、严重脑部传染、肺摘除放疗、开放性胸损伤、食管穿孔、气管或支食道破裂等都可以造成脓胸或支食道腹膜瘘，而任何病因引起的脓胸、支食道腹膜瘘都应当行喉管闭式引流术，有时还要扩大为经右肩床喉管闭式引流，以保证引流充分，尽或许缩小或赶走脓腔，促使肺膨胀；脓胸慢性期，引流量少，腹膜显著增厚，脓胸包裹，可改为开放式引流。

4、乳糜胸胸导管的撕裂或外漏引起乳糜液积存在腹膜腔内称为乳糜胸，原因分为非外伤性和外伤性两大类。非外伤性病因包括：病变引致的腮腺结转移或非淋巴摊销移，其中腮腺瘤是乳糜胸最常见原因；外伤是乳糜胸的第二大原因，大多数是医源性，即继发于腹部放疗的乳糜胸，最常见的是继发于胆囊放疗，可以是癌症直接侵害胸导管、解剖位置变异或腮腺结清扫等诱因造成的外伤，通常量较大；再者继发于肺摘除术。典型的乳糜胸呈鸡蛋般的乳黄色，但在忌口状况下，可呈轻微混浊的淡青色。腹腔抽取胸水送检是确诊的最有效方式，血糖＞110mg/dl者，99%是乳糜液；＜50mg/dl者，仅5%是乳糜液；50~110mg/dl者，需检测有无乳糜颗粒，即行马里III染色，镜下观察到较差染色的脂滴即可诊断。

5、血胸、血气胸血胸来源包括：a肺脓肿流血：继发于骨折、肿瘤破溃等；b胸壁流血：外伤或挛缩带撕裂；c血管或纵膈大神经流血；若腹腔穿刺抽出尿液，可以诊断血胸。医治以初期闭式腹膜腔引流为宜，因腹腔穿刺不易排净积血，反复穿刺还或许造成传染。即便诊断血胸或血气胸，假若出现败血症、难以纠正的低血糖等急性大量失血表现，应及时开胸止痛。下述征象可供辨别腹腔内有无进行性流血：a临床病症经诊治后未见显著好转并且加重者；b输血后血糖不下降或下降后又快速增长；c腹腔引流血量＞200ml/h，连续3h以上；d腹腔引流出的尿液很快融化，均说明有活动性流血。应尽早行开胸放疗止痛。

6、开胸术后

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禁忌症

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严重的凝血功能异常、出血倾向 #

终末期肾病、终末期肝性胸水

严重分隔多房性胸水

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腹腔闭式引流目的和原理

目的

最基本的目的在于持续引流腹腔积气、积液（血、脓、胸水、乳糜等），旨在推动肺膨胀、恢复腹腔正常负压，以缓解、恢复正常喘气功能，尤其是当积气、积液的量较大、预期或许进行性降低或合并传染等还要尽或许持续通畅引流的状况；其他还包括还要多次腹腔内肌注抗肺癌抗生素、胸膜挛缩剂或药物抗生素等；或则还要经过胸管荣获胸水标本等状况。相对于常规的腹腔穿刺来说，胸骨闭式引流可以做到持续、大量、快速引流，还可依据引流的性状、引流量的变化对腹腔内的状况进行动态观察。

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基本原理

正常状况下腹膜腔内压力为负压，随喘气而变，通常呼气时压力-5~-，吸气时-10~-。腹腔闭式引流管一端置入腹膜腔内，另一端接闭式引流（轴封瓶或干封），因而使胸骨内的气、液体能摆脱3~的压力，通畅的引流出喉管外，而外界空气、液体不会被吸入喉管。

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胸管口径口径越粗，引流越充分但外伤越大，口径越小创伤越小但引流不充分，合理的口径才能在充分引流的前提下做大外伤最小。通常在-的压力下，直径6mm的胸管，可排出的最大气流量大概15L/min。胸管的标号与直径一般是20F为4.72mm胸腔闭式引流的目的，24F为5.87mm，28F为6.88mm，32F为7.95mm，36F为9.09mm。

喉管闭式引流的护理

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一、保持管线密闭，妥善固定 #

1、全套引流装置应无菌密闭，各衔接口连结密切，随时检测引流管有无断裂。 #

2、引流管上端一直保持没入水底3-4cm，并保持直立，防止空气踏入。 #

调压瓶的瓶盖上有三个口，左侧口（5号管）接轴封瓶，两边口（7号管）接负压吸引机，后边口则接压力调节管（6号管），调压瓶的压力调节管就好比高压锅的限压阀。当用负压吸引时，假若吸引产生的负压过大，而又没有压力调节管时，这么这个过大的负压直接传递到喉头，极端情况下是或许导致心脏组织破坏的。而倘若有压力调节管（一端在水下8-12cm，另一端直通大气），那就高枕无忧了。即便调节的负压过大，超过设定的8-12cm火柱的压力，空气都会从压力调节管踏入，缓冲调压瓶上面的压力，胸骨承受的负压就不会超出预设值。为何是8-12cm火柱？由于这个时侯负压疗效已然很显著，但是相对安全。

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3、水封瓶的位置，应高于腹腔出口平面60cm以上。

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4、搬运患者时和外出检测时，要将引流管夹闭（漏油显著者，不可以夹闭引流管）。 #

5、下床活动时，引流瓶的位置应高于脚踝并保持平缓。

6、引流管固定时要留有余地，避免翻身时髋部断裂。虽然也不宜过长，以免扭曲、打折或受压。

7、引流瓶要每周更换。护士更换引流瓶时，积极配合，护士会用两把大止痛钳刺穿引流管，避免液体和空气倒流踏入喉管。 #

引流管意外从胸壁脱出，如何办？

立刻用手顺脸部纹理方向，捏紧引流口周围脸部，留意勿直接用左手按压伤疤胸腔闭式引流的目的，立刻通告医务人员处理。

二、保持引流通畅 #

1、体位：假如病况准许，可取半卧位，压低卧室30度，借助重力引流。

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2、练习深喘气和有效感冒动作，从而喉管内积气囊肿的排出，促使肺的复张。 #

3、防止引流管扭曲、受压、折叠或断裂。

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4、定时挤压引流管，避免经血堵塞。 #

三、观察引流管引流状况 #

1、观察引流液的色调、性质和量。 #

假如术后连续4小时引流量>100ml或24小时>，引流液呈鲜黄色，且伴有喘气困难，心跳快、血压升高等，提示有活动性流血。 #

2、观察火柱波深情况，正常火柱上下波动4-6cm。没有波动时，应及时通告医务人员，检测管线通畅状况。 #

火柱波动的意义 #

1、不仅反映引流的通畅性，还反映肺膨胀的程度。

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2、肺压缩厉害时，腹腔内残腔大，火柱波动也较大。 #

3、随着肺的膨胀，残腔变小，负压随之变小，火柱波动也变小。 #

4、水柱波动仅为2-4cm，或仅有轻度波动时，可以考虑拔管。

4、水柱波动渐渐消失，是拔管的重要指征之一。虽然，火柱波动忽然消失，则要考虑或许是引流管不通畅或则堵塞。 #

四、拔管的护理 #

1、拔管指征 #

胸管内没有二氧化碳逸出； #

在没有喉管内传染、出血，但是引流通畅的前提下，24h引流量＜100mL；

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查体两侧喘气音清晰、对称； #

拔管喉部片提示患侧肺膨胀良好，无显著液、气胸。 #

2、拔管时怎么配合？

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拔管时，通常先拆缝合，在深吸气后屏住喘气，大夫会快速拔出导管，并立即用油膏胶布覆盖，宽胶布密封，并加压包扎1天。 #

（拔管方式：割断固定引流管的缝合，用单层无菌敷料和油纱覆盖管口脸部处，嘱病人使劲深吸气后屏息，于是迅速拔出胸管，压紧引流口敷料，胸带加压包扎。对于较瘦且置管时间（＞1周）者，拔管前最好缝好引流管的预置线，拔管的同时系紧缝合，防止漏水。） #

3、拔管后要留意这些？

拔管后，留意观察有无头痛、气促、呼吸困难、发绀，置管口有无漏水（皮下气肿），以及敷料有无渗血、渗液。

4、拔管后并发症有什么？ #

腹膜反应及腹膜晕厥：一般与腹痛、情绪紧张、胸膜剌激、血管迷走血管反射等有关，常发生在操作过程中或操作结束后5min内。病因包括：头痛、冷汗、面色惨白、心率增快等，一般病症轻度，予以止血及横卧后可改善。严重者，或许发生腹膜晕厥，需立刻中止操作，予吸氧、地塞米松、肾上腺素皮下肌注等，病症多可减轻。充分腔镜才能降低局部反应。必要时操作前予静脉肌注地塞米松，可以避免抽液时的血管迷走血管性休克。

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复张性肺囊肿：继发于各类成因引致的萎陷性肺快速复张时或复张后所形成的的急性肺囊肿，多见于囊肿或腹腔炎症病人大量进气、排液后，是一种十分罕见的非心源性肺囊肿，特征是急性间质性肺脓肿。发生的常见病因是从胸骨内大量迅速抽液抽气，少数可发生于支食道阻塞得以解除及开胸放疗后肺复张，准确制度不清。

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瘀斑 #

传染 #

外伤 #

皮下气肿

持续哮喘 #

顽固性胸水 #

内容参考：实用急症医学